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A alta incidência de casos de fraude contra a indústria de saúde suplementar tem causado prejuízos milionários ao setor nos últimos anos e até mobilizado investigações de órgãos públicos recentemente.

 

Boa parte dos golpes estão relacionados ao reembolso médico, benefício que permite que o segurado do plano de saúde faça consultas, exames e procedimentos com profissionais e instituições que não fazem parte da rede credenciada da seguradora e restitua o valor pago pela consulta particular ou parte dele.

 

Veja quais são os tipos mais comuns:

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Empréstimo de carteirinha: A fraude acontece quando o beneficiário empresta sua carteirinha do plano de saúde para outra pessoa, que faz consulta e exames em nome do usuário.

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Fracionamento de recibo: Neste tipo de fraude, a instituição de saúde emite mais de uma nota fiscal para o mesmo procedimento para que o usuário consiga um reembolso maior. Geralmente, o pretexto para iniciar a fraude é a cobrança de um preço de consulta acima do limite do reembolso.

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Informações falsas na contratação do plano: O usuário omite ou falsifica informações como vínculos empregatícios, idade ou condições especiais de saúde para obter vantagem contratual e pagar um preço menor pelo plano.
 

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Reembolso assistido: Alvo da Justiça no caso da Seguros Unimed, a prática ocorre quando um consultório médico ou uma clínica solicita ao paciente login e senha do aplicativo do plano de saúde. Os estabelecimentos usam os dados para trocar a conta bancária vinculada ao reembolso por procedimentos falsos.

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Falso Estado Clínico: A instituição de saúde altera o estado clínico do paciente para solicitar procedimentos desnecessários ou não cobertos pelo plano de saúde – procedimentos estéticos, por exemplo.

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Criação de empresas falsas: Os golpistas criam empresas falsas e contratam diversos planos de saúde. Começam a solicitar, então, o reembolso de procedimentos emitidos por prestadores de fachada.

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Fonte: FenaSaúde